Toestemmingsformulier

Informed consent — bloedafname via venapunctie

Over de procedure

Bij venapunctie wordt bloed afgenomen uit een ader, meestal in de arm. Dit is een veelvoorkomende, minimaal invasieve medische handeling die wordt uitgevoerd door een BIG-geregistreerde professional.

Mogelijke risico's en bijwerkingen:

Lichte pijn of ongemak op de prikplaats
Blauwe plek (hematoom) — verdwijnt meestal binnen enkele dagen
Kortstondige duizeligheid of licht gevoel in het hoofd
In zeldzame gevallen: flauwvallen (vasovagale reactie)
Zeer zeldzaam: lokale infectie of zenuwbeschadiging

Persoonsgegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres

Adres bloedafname

Medische vragen

Deze informatie helpt de professional om de bloedafname veilig uit te voeren.

Ik gebruik bloedverdunners (bijv. aspirine, marcoumar, Xarelto)

Ik heb een bekende allergie voor latex, pleisters of desinfectiemiddelen

Ik ben eerder flauwgevallen bij een bloedafname of prik

Ik heb een bekende stollingsstoornis

Ik ben zwanger of vermoed zwanger te zijn

Overige relevante medische informatie

Toestemming

Ik begrijp de procedure — Ik ben geïnformeerd over de aard, het doel en de mogelijke risico's van bloedafname via venapunctie.

Ik geef toestemming — Ik geef vrijwillig toestemming voor het uitvoeren van de bloedafname en het verzenden van mijn bloedmonster naar het laboratorium voor analyse.

Ik begrijp de beperkingen — Ik begrijp dat Mario Test geen medische diagnoses stelt en dat ik bij afwijkende waarden zelf contact opneem met een arts.

Privacy — Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens en medische gegevens conform de Algemene Voorwaarden en het privacybeleid.

Informatie is correct — Ik verklaar dat de door mij verstrekte informatie naar waarheid is ingevuld.

Datum

Plaats

Dit formulier wordt per e-mail verstuurd naar Mario Test. Je ontvangt een kopie. Geen gegevens worden opgeslagen op deze website.

Algemene Voorwaarden · Over mij