Toestemmingsformulier
Informed consent - bloedafname via venapunctie door Mario Test
1. Over de procedure
Bij venapunctie wordt bloed afgenomen uit een ader, meestal in de binnenzijde van de arm (elleboogplooi). Dit is een veelvoorkomende, minimaal invasieve medische handeling die wordt uitgevoerd door een BIG-geregistreerde professional (verpleegkundige of medisch analist). Er wordt uitsluitend steriel wegwerpmateriaal gebruikt.
- Lichte pijn, druk of ongemak op de prikplaats
- Blauwe plek (hematoom) - verdwijnt meestal binnen 1–2 weken
- Kortstondige duizeligheid, licht gevoel in het hoofd of misselijkheid
- Flauwvallen (vasovagale reactie) - zeldzaam
- Lokale zwelling of verharding op de prikplaats
- Lokale infectie op de prikplaats - zeer zeldzaam
- Zenuwbeschadiging of aanhoudende pijn - uiterst zeldzaam
- Allergische reactie op pleister, latex of desinfectiemiddel - zeldzaam
- Nabloeding bij gebruik van bloedverdunners of stollingsstoornissen
2. Beperkingen van de dienst
Mario Test is géén arts en stelt geen medische diagnoses. De oprichter is BIG-geregistreerd verpleegkundige, geen medisch specialist.
De dienst omvat uitsluitend: bloedafname, verzending naar het laboratorium, en het doorsturen van de uitslagen. Mario Test schrijft geen medicijnen voor en is niet verplicht om medisch advies te geven aan de hand van jouw uitslagen.
De resultaten zijn bedoeld voor inzicht, preventie en gezondheidsoptimalisatie en vormen geen vervanging voor medische zorg. Bij afwijkende waarden dient u zelf een (huis)arts of medisch specialist te raadplegen. Een consult met een arts gespecialiseerd in preventieve geneeskunde kan optioneel aangevraagd worden.
Mario Test is niet aansprakelijk voor de interpretatie of gevolgen van uitslagen, beslissingen genomen op basis van uitslagen, fouten of vertragingen veroorzaakt door het laboratorium, of indirecte schade.
3. Persoonsgegevens
4. Medische vragenlijst
Deze informatie is noodzakelijk om de bloedafname veilig uit te voeren. Beantwoord alle vragen naar waarheid.
5. Toestemming & verklaringen
6. Bevestiging
Door hieronder op versturen te drukken bevestig ik dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld, dat ik alle bovenstaande verklaringen heb gelezen en begrepen, en dat ik toestemming geef voor de veneuze bloedafname. Mario Test legt deze bevestiging vast bij de aanvraag.
Je gegevens en antwoorden gaan mee in het bericht dat je zelf verstuurt. Er wordt niets opgeslagen op deze website. Wil je zelf een kopie bewaren, druk dan ook op Printen of opslaan als PDF.